La thérapeutique manuelle et les sages femmes

Certains pourraient se poser la question de la légitimité d’une sage-femme à pratiquer la thérapie manuelle.

L’argumentaire ci-après relie les principes et objectifs de la thérapeutique manuelle avec les missions de la sage-femme. Une fois la lecture terminée, le doute ne devrait pas subsister !

Prenons tout d’abord le temps de redéfinir le terme de « thérapie ».

Etymologiquement, ce terme issu du grec ancien therapéuô signifie « servir, prendre soin de, soigner, traiter ». L’adjectif qualificatif « manuel » lui apporte la précision du soin ou du traitement qui est appliqué par les mains.

En ce sens, l’accompagnement d’une sage-femme lors d’un accouchement est un très bel exemple de thérapie manuelle, puisqu’il s’agit de prendre soin de la femme grâce à la modération, réalisée par les mains de la sage-femme, de la présentation foetale lors de l’expulsion.

De manière officielle, la pratique de la thérapie manuelle n’entre pas dans le champ légal d’exercice de la profession de sage-femme.

J’aimerai pourtant soulever plusieurs éléments qui semblent entrer en contradiction avec cet état de fait.

Au préalable, et à des fins explicatives, voici les étapes importantes d’une prise en charge par la thérapie manuelle telle que pratiquée en cabinet, et enseignée en formation.

Cela permettra d’illustrer les propos qui suivront.

Etape diagnostique :

pratique d’un diagnostic rachidien (recherche de syndrome irritatif rachidien, appliqué au segment T12-L5) et articulaire périphérique (symphyse pubienne, articulations sacro-iliaques)

Etape thérapeutique :

Cette étape utilise principalement les capteurs et récepteurs des voies nerveuses, pouvant en ce sens être rattachée à la catégorie des réflexothérapies.

- Traitement musculaire : ce traitement utilise les réflexes neuromusculaires afin d’obtenir un relâchement des muscles à traiter, y compris dans le cadre d’un syndrome myo-fascial.

- Traitement articulaire : ce traitement consiste en des mobilisations non forcées permettant la restauration d’un mouvement harmonieux, tout en informant le système nerveux central de la qualité du mouvement par le biais de la sollicitation des capteurs capsulo-ligamentaires de l’articulation à traiter.

Ainsi, la thérapie manuelle ici abordée consiste en un traitement musculo-squelettique ayant une action sur le système nerveux. La pratique de cette thérapeutique est appliquée au segment lombo-pelvi-périnéal de la femme.

A. Les objectifs de cette thérapeutique sont les suivants :

1. Obtenir une relâchement de l’ensemble des muscles s’insérant sur le bassin osseux
2. Restaurer des capacités de mobilités articulaires optimales s’agissant : du rachis lombaire et de ses jonctions thoraco-lombaires et lombo-sacrées, mais aussi des articulations du bassin osseux.
3. Permettre une fonction musculaire physiologique des muscles périnéaux. Cette fonction est restaurée en libérant de leurs contraintes fonctionnelles les structures musculaires et articulaires sur lesquels s’attachent les muscles périnéaux.
4. Restaurer des fonctions neurologiques normales, par le biais du traitement appliqué au rachis lombaire (point de départ du système nerveux périphérique, somatique et neuro-végétatif, innervant le territoire pelvien) et au pelvis.

B. Les indications d’un traitement par thérapeutique manuelle sont les suivantes :

1. Troubles de la fonction pelvi-périnéale consécutifs à un accouchement, y compris les troubles de statique pelvienne, les incontinences, les dysfonctions urinaires et défécatoires
2. Douleurs dans le territoire pelvi-périnéal
3. Douleurs gynécologiques avec étiologie organique écartée : dysménorrhées y compris endométriose, dyspareunies
4. Douleurs pelviennes chroniques : endométriose, névralgie pudendale, vestibulodynie vulvaire provoquée par exemple
5. Douleurs rachidiennes consécutives à un accouchement ou à des douleurs pelviennes chroniques

Maintenant ces précisions apportées, voici ce qui est demandé aux sages femmes par leurs instances administratives.

Concernant les recommandations nationales émises pour les sages-femmes :

l’orientation n°165 s’applique à la rééducation périnéale fonctionnelle : « l’enjeu est ici d’aider les femmes à récupérer une bonne fonction périnéale au bénéfice du bon fonctionnement de l’appareil uro-dynamique et sexuel. »

Cela se rapporte aux objectifs A3, A4, et aux indications B1, B3, B4 de la thérapeutique manuelle.

Concernant les recommandations de la HAS au sujet de la rééducation périnéale, celle-ci s’appuie sur l’ANAES dont voici les injonctions :

« La prise en charge doit être globale, elle doit faire suite à un bilan adapté (étape diagnostique de la thérapie manuelle), et elle doit comprendre trois grandes dominantes : une prise en charge périnéo-sphinctérienne (A3, A4, B1, B2), une prise en charge pelvi-rachidienne (A1, A2, A4, B2, B5), et une prise en charge de la sangle abdominale (A1, A4). »

L’ANAES poursuit avec la recommandation suivante :

« Il est recommandé de rechercher l’origine pelvienne ou rachidienne des douleurs (étape diagnostique) afin d’adapter au mieux le traitement (objectifs A1, A2, A3, A4, indications B2, B3, B4, B5). »

Concernant les recommandations nationales pluri-professionnelles, nous sommes invités à :

Une « Amélioration de la prise en charge de la douleur » (orientation n° 32) (objectifs A1, A2, A3, A4, indications B2, B3, B4, B5)

Une « Prise en charge des problématiques de santé de la femme, endométriose, troubles fonctionnels gynécologiques » (orientation n° 34). (objectifs A1, A2, A3, A4, indications B1, B2, B3, B4, B5)

Concernant l’orientation nationale du DPC n°3 "Amélioration de l’évaluation, du traitement et de la prise en charge de la douleur » (étape diagnostique), (objectifs A1, A2, A3, A4, indications B1, B2, B3, B4, B5). Cette orientation cible tous les publics et modes d’exercice.

En outre, en décembre 2023, The Lancet Global Health publiait un plaidoyer sur le sujet particulier des problèmes de santé à long terme causés par l’accouchement. Une série d’études a en effet mis en lumière les diverses causes de souffrances considérables qui peuvent impacter la vie des femmes longtemps après un accouchement, tant sur le plan physique qu’émotionnel. Sont cités les dyspareunies (35 %), les incontinences (30 à 50 %), mais aussi les lombalgies (32 %) et les douleurs pelvi-périnéales (11 %). (objectifs A1, A2, A3, A4, indications B1, B2, B3, B4, B5)